Winnicott e as ‘estruturas’ psíquicas: o diagnóstico

winnicott

 O presente post é um resumo do artigo de Elsa Oliveira Dias, “A teoria winnicottiana do amadurecimento como guia da prática clínica”, dispnível em http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?%20script=sci_arttext&pid=S1517-24302008000100002#1_).

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A psicanálise é um campo amplo. São várias linhas, várias abordagens, e cada uma apresenta suas particularidades, suas peculiaridades, seu funcionamento próprio. Em comum, a ideia de um inconsciente, de uma relação dinâmica entre esse inconsciente e o comportamento consciente, a valorização das relações – seja entendendo-as como sexuais, como objetais ou como significantes -, etc. Com Winnicott não é diferente, e o objetivo desse post é apresentar algo do que compõe sua particularidade clínica.

Como é sabido, esse autor valoriza muito a relação. Nada mais lógico, portanto, que essa tenha um peso maior em sua clínica. Tanto é assim que o que vai determinar o trabalho a ser feito será a necessidade do paciente. Essa, entretanto, varia enormemente conforme a natureza do distúrbio.

Enquanto as neuroses e as depressões denotam conflito inconsciente, relativo a material reprimido – ou seja, implicam em indivíduos já bem constituídos psicologicamente, sem problemas estruturais -, as psicoses, assim como a tendência anti-social, são resultado do fracasso ambiental na tarefa de favorecer a continuidade dos processos de amadurecimento – isto é, apontam para falhas na estruturação da personalidade ou caráter.

Temos, assim, uma grande linha divisória entre a neurose e suas patologias, de um lado, e a psicose e a tendência anti-social, de outro. No primeiro grupo a estrutura subjetiva se constituiu – com falhas, mas se constituiu; no segundo grupo, a relação com o ambiente foi tão conturbada que algo da estrutura subjetiva não pode se realizar.

Complicando o quadro, podem haver aspectos doentes – partes psicóticas em sujeitos neuróticos, por exemplo – mesmo que a subjetividade como totalidade aparente estar bem estruturada. Por fim, as necessidades do paciente mudam, com o andamento da análise e o consequente amadurecimento do paciente.

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Vemos então que a natureza do distúrbio está relacionada com a etapa, na linha do amadurecimento, em que a dificuldade surgiu. Mais precisamente, está relacionada ao ponto, no amadurecimento, em que o bebê perdeu a esperança de comunicar ao ambiente que algo anda muito mal. Notemos uma vez mais que a relação com o ambiente é fundamental inclusive na determinação da patologia.
Como é claro, a natureza do distúrbio terá a ver também com o tipo de patologia materna (ou paterna) que é responsável pelo padrão ambiental traumatizante (o padrão de comportamento da mãe/pai que sustenta um tipo de relação com a criança).
As psicoses estão relacionadas ao fracasso ambiental na sua missão de facilitar as conquistas dos estágios iniciais (do nascimento até 1,2 ou 1.5 anos – ou, em termos Winnicottianos, até a fase do “Eu Sou”). Após essa fase, isto é, após a conquista da identidade unitária (o “Eu Sou“), vem o estágio do concernimento (preocupação), cuja tarefa principal é integrar a impulsividade instintual.

Não abordaremos aqui a questão da psicose. Diremos apenas que ela constitui a linha identitária do desenvolvimento (isto é, a questão na psicose NÃO seria pulsional, mas relacional, fruto de problemas no desenvolvimento da criança em sua relação com o ambiente). Seriam tarefas básicas  da linha identitária, a serem realizadas através da relação com o ambiente:

          a) a integração no tempo e no espaço;

          b) a habitação da psique no corpo;

          c) o início das relações objetais e

          d) constituição do sí-mesmo (fase do “Eu Sou”)

Note-se que cada ‘tarefa’ dessas implica numa possibilidade de problema, geralmente característico da psicose (a falta de integração do corpo, a não habitação da psique no soma, problemas relativos às relações objetais ou ao “Eu” – os limites Eu-Outro, etc)

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Avancemos para a questão da integração pulsional. A questão aqui é que, para Winnicott, a criança NÃO nasce integrada do ponto de vista psicológico, isto é, não nasce sabendo que seus impulsos são “seus”. A agressividade que ela sente, por exemplo, pode lhe parecer tão exterior quanto o computador em que escrevo esse post. Seus impulsos precisam, então, ser integrados, isto é, unidos ao “Eu” ainda em formação, e, como é claro, também aqui a relação com o ambiente será fundamental.

Winnicott propõe que durante toda essa primeira fase (a linha identitária) a criança não sente culpa, não se responsabiliza (como alguns psicóticos, aliás), porque justamente até aí ainda não existe um “Eu”, uma identidade unitária. Com a conquista dessa integração, o bebê começa a poder sentir culpa e a se responsabilizar pelos seus impulsos, porque já é um “Eu” . Pode então começar a se preocupar com os outros. Mas isso é um problema.

 Antes ela podia expressar a agressividade (ainda não sentida como sua) sem culpa alguma. Agora, começa a perceber que sua agressividade se dirige também às pessoas que ama. Como lidar com isso?
Winnicott propõe que se o ambiente favorece a integração dos impulsos, o indivíduo é capaz de se apropriar da destrutividade que pertence à sua natureza, com isso conquistando a capacidade de se deprimir cada vez que a destrutividade se manifesta. Por isso Winnicott diz que a depressão indica uma relativa saúde, porque indica que o indivíduo já chegou na fase do “Eu Sou”, e já escapou, assim, de uma psicose.
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A tarefa do ambiente, nessa fase, será sobreviver às experimentações de agressividade da criança (sobreviver psicológicamente, isto é, se comportar de modo tal a permitir que a criança mantenha consigo uma imagem de ambiente não retalhador, mas acolhedor). Como consequência da delimitação cada vez maior do “Eu” e do “não-Eu”, a criança passa a sentir impulsos agressivos dirigidos a esse “não-Eu” – é a fase da perda da ilusão de onipotência, como comentamos aqui – e a sobrevivência da mãe (ou mais especificamente: da qualidade da relação da mãe com o bebê) – permitirá à criança viver sua agressividade sem muita culpa, já que a mãe continua alí, apesar dos desejos destrutivos da criança.
Se a mãe falha na tarefa de sobreviver aos ataques da criança, haverá risco de depressão patológica, pois a criança não sabe o que fazer com a culpa relativa ao fato de que ela se vê destruindo exatamente aquilo de que mais precisa e a quem ama. Numa palavra, a integração dos impulsos depende da QUALIDADE DA REAÇÃO do ambiente à expressão desses impulsos. A criança terá, grosso modo, o mesmo tipo de reação do ambiente diante de seus próprios impulsos; se o ambiente retalhou ou recusou o impulso, a criança tenderá a reagir assim a eles, ficando privada de um lugar psíquico para viver sua agressividade, por exemplo. Outra maneira de dizer isso é que faltará à criança a ‘permissão’ interna, derivada do jogo de introjeções ambientais que permeia seu desenvolvimento, para a livre expressão de sua impulsividade.

Por fim, vencida essa fase, a criança passará a lidar com as ansiedades que resultam das relações com outras pessoas, percebidas (agora) como externas. É o momento do édipo, onde as ansiedades tem a ver com os instintos, os afetos e à fantasia (que tem lugar na realidade psíquica pessoal, isto é, já foram integradas). Desenvolve-se toda uma novela interior, onde o ambiente já não importa tanto, mas é fundamental que continue sustentando (e não atrapalhando!) o processo até que o sujeito alcance uma solução individual para sua problemática sem cair numa neurose. Essa teria sido a única fase do desenvolvimento que Freud abarcou; daí sua ênfase no Édipo e sua pouca preocupação com o ambiente. Note-se que para Winnicott é necessário todo um desenvolvimento antes de se chegar a esse ponto.

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Vemos assim que neurose e psicose são dois extremos de natureza diferentes. Neuroses sempre tem a ver com a dificuldades inerentes à instintualidades no quadro das relações interpessoais. Nas psicoses o amadurecimento foi paralisado em função de um padrão ambiental traumático. O ambiente é fundamental nesse caso; no primeiro caso, não. Daí a crítica de Winnicott à Freud e a outros que pretenderam tratar as psicoses da mesma forma que a neurose. Na psicose, o bebê, por precisar sistematicamente reagir ao ambiente traumático, perde a espontaneidade, a capacidade de descansar e a esperança. Cria-se uma cisão defensiva, onde o verdadeiro si-mesmo, espontâneo e criativo, fica recuado e reprimido, enquanto um falso-self se edifica (visando lidar com o real invasor).

Veja-se que sendo as patologias decorrentes, em sua maioria, de problemas relacionais durante o desenvolvimento – falhas na sustentação do ambiente, na qualidade da resposta ambiental, etc – é claro que a clínica winnicottiana vai dar um peso central à qualidade do envolvimento da pessoa do analista – sempre no contexto das necessidade do paciente.

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Finalizemos. A classificação winnicotiana dos distúrbios segue um critério maturacional, e não sintomatológico. Ou seja, o distúrbio em si não significa nada; o que importa é o ponto do desenvolvimento no qual esse distúrbio surgiu. Tanto é assim que distúrbios com sintomas semelhantes podem ser de natureza diferente, conforme o ponto de origem do distúrbio.

Um exemplo são os distúrbios paranóicos (ansiedade persecutória, etc) que não configuram uma categoria nosográfica, para Winnicott, mas são sempre uma complicação no quadro (da esquizofrenia, da tendência anti-social ou da depressão). Sendo essas patologias de natureza diferente, também exigem abordagens diferentes, a despeito do sintoma paranóico “comum”.

Para dar uma ideia da complexidade do entendimento nosológico winnicottiano, listo abaixo algumas possibilidades de surgimento da paranóia – todos implicando um posicionamento diferente do analista, a despeito de o sintoma ser o mesmo:

1) Uma disposição paranóide primitiva pode se dar em função de falhas do ambiente em proteger o bebê de uma descontinuidade maior do que ele pode tolerar. Em geral, uma disposição paranóide deriva de invasões ambientais precoces, que nem precisam vir diretamente DO ambiente, mas de sua ausência, de sua não-proteção. Assim, por exemplo, tensões instintuais (isto é, ‘internas’) poderão ser sentidas como intrusivas, na ausência de facilitação ativa por parte do ambiente.

2) Outra origem precoce de aspectos paranóicos ocorre quando o impulso criativo é inibido, junto com a motilidade que o acompanha, e o movimento passa a ocorrer apenas como reação à invasão. Aqui pode se desenvolver um padrão de reatividade, que pode resultar numa disposição paranóide, aonde o indivíduo está sempre procurando a perseguição que deflagrará o movimento. Para sentir-se vivo, passa a necessitar de uma perseguição contínua.

3) Outra origem possível para a disposição paranoide é a que se dá no início da separação mãe-bebê, onde se cria um espaço entre os dois – o espaço transicional -, que em casos benignos é preenchido de forma criativa pelo bebê. Mas pode acontecer de a mãe ou outras pessoas preencherem esse espaço com objetos próprios, o que inibe a criatividade da criança. Quando adultos, sujeitos com esse tipo de desenvolvimento tendem a viver dominados por sistemas de pensamento, que assume a tarefa de estruturar a vida, separando o bem do mal rigidamente – e impedindo a “invasão” da vida viva e mutante dos “outros”, como na infância.

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O texto segue apontando outras possibilidades de surgimento da disposição paranóide, mas o que importava aqui era dar uma ideia das múltiplas possibilidades que cercam cada patologia.

Gostaria de encerrar dizendo que Winnicott não trabalha com estruturas propriamente ditas, já que as patologias mencionadas (da psicose à neurose) são apenas pontos de parada num contínuo, que existe durante toda a vida. Ou seja, a partir do momento em que se retiram os entraves que se criaram com uma psicose – entraves destinados a proteger o sujeito, diga-se de passagem – o desenvolvimento pode continuar, e a ‘estrutura’ psicótica dar lugar a uma neurose. O fundamental, na clínica, será ouvir qual necessidade o sujeito traz para a sessão.

Essa necessidade deve ser acolhida, mais do que entendida ou interpretada, porque o analista está ali para ser o ambiente que o sujeito não teve. Apenas nos casos de neurose a interpretação pura tem alguma valia; mas nesses casos, justamente, o desenvolvimento já proveu o sujeito de um ambiente interno suficientemente funcionante. O analista já não precisa ser o ambiente, porque essa não é a necessidade do paciente.

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